Poniendo las explicaciones del tratamiento a prueba: ¿Cómo sabemos cuándo confiar en ellas?

 

Probablemente  has escuchado que los suplementos de aceite de pescado pueden aumentar la capacidad de concentración de los niños en edad escolar (1). Posiblemente, como mujer, te han ofrecido terapia de reemplazo hormonal después de la menopausia para prevenir un infarto agudo al miocardio y eventos cerebro-vasculares (2).

¿Qué tienen estos dos ejemplos en común? Ambos fallaron en beneficiar a los pacientes como se había anunciado que lo harían. Había razones para creer que ambos tratamientos deberían funcionar en teoría pero, cuando se les puso a prueba, resultó que ninguno funcionó en la práctica.   

Parece ser que los suplementos de aceite de pescado no son más útiles que el placebo (3, 4) y la terapia de reemplazo hormonal en mujeres post-menopáusicas mostró incrementar  el riesgo de infarto y evento cerebral-vascular en vez de reducirlo (5).

Para evaluar de forma más precisa los beneficios y daños de los tratamientos debemos entender dos cosas antes de emitir un juicio sobre nuevos medicamentos.

 

Debemos poner atención a los datos, no a los titulares.

 

Los titulares en los periódicos están hechos para ser provocativos, no necesariamente informativos. Ben Goldacre, autor de “Bad Science”, escribió acerca de la importancia de observar los datos más que a los titulares (1). Escribió sobre un titular en “The Observer” anunciando los suplementos de aceite de pescado y su supuesta capacidad para ayudar a los escolares a concentrarse. La frenética promoción mediática del suplemento de aceite de pescado a través de los años posiblemente contribuyó a una duplicación en las ventas de aceite de pescado entre 2002 y 2007, y a un continuo incremento de 8 millones de nuevos usuarios en los Estados Unidos entre 2007 y 2012 (6).

Los beneficios de los aceites de pescado han sido exhaustivamente investigados y se ha mostrado que no están ni cerca del efecto proclamado. De hecho, el titular original fue construido basado en una malinterpretación del estudio original. Por lo tanto, solo nos queda creer que este “medicamento maravilla”  fue una farsa. En resumen, el artículo de periódico que abogó por los beneficios de los aceites de pescado estaba basado en un estudio de neuroimagen.

A los niños que participaron en ese estudio se les dio ya sea una gran dosis de Omega-3, una dosis pequeña de Omega-3 o no se les dio nada y después completaron algunas tareas de atención mientras un escáner cerebral evaluaba si partes de su cerebro  se encendían de manera distinta. Pero, ¿Que nos dice esto en realidad? Goldacre argumenta que los representantes de ventas e investigadores frecuentemente se aproximan entusiásticamente a los médicos con emocionantes razones teóricas del porqué un tratamiento podría funcionar. Pero demostrar que diferentes partes del cerebro se encienden en un escáner es muy diferente a demostrar que algo como el Omega-3 tiene un impacto en desenlaces importantes y significativos en el mundo real. En efecto, ensayos bien realizados han fallado en demostrar el impacto de aceites de pescado en desenlaces de salud o en el desempeño cognitivo a largo plazo (1).

 

Debemos saber cuándo confiar en desenlaces sustitutos (subrogados).

 

¿Qué es un desenlace sustituto? Un desenlace sustituto es un resultado medido en un ensayo clínico que indirectamente mide un desenlace relevante para el paciente (7). Por ejemplo, en pacientes en riesgo para un infarto agudo al miocardio, los niveles de colesterol pueden ser medidos como un desenlace sustituto para calcular el riesgo de infarto agudo al miocardio. En ocasiones los desenlaces sustitutos son útiles, mientras que otras veces pueden ser engañosos.

Es sabido que después de sufrir un infarto los pacientes pueden desarrollar un ritmo cardiaco irregular (arritmia), y que estos pacientes tienen un mayor riesgo de muerte cardiaca súbita. Para prevenir la muerte cardiaca súbita en pacientes con infarto, los médicos en los 70´s prescribían antiarrítmicos clase-I en un intento para aumentar la supervivencia en pacientes infartados. Esto fue un error fatal y un claro ejemplo de un tratamiento que en teoría debería funcionar, pero que falla en la práctica. Peor aún, en este caso el tratamiento fue nocivo.

Estudios posteriores mostraron que, comparado con placebos, los antiarrítmicos clase-I duplican el riesgo de muerte cardiaca súbita en pacientes con infarto agudo al miocardio. Así que mientras podía parecer completamente razonable el prescribir estos medicamentos, confiábamos en un desenlace sustituto (presencia de arritmia) para predecir un desenlace relevante para el paciente (muerte cardiaca súbita).

No obstante, los desenlaces sustitutos también pueden ser de ayuda. Por ejemplo, en pacientes con diabetes tipo I en quienes se mide los niveles de glucosa en sangre para determinar la dosis apropiada de insulina. La parte difícil es saber cuándo utilizar mediciones sustitutas y cuándo ser cauteloso con ellas.

Hasta el día de hoy hay preocupación en torno a los desenlaces sustitutos en muchos campos. En oncología, donde nuevos medicamentos son aprobados casi mensualmente, hay una discusión en marcha acerca de la utilidad de desenlaces sustitutos, desde que se ha visto que correlacionan pobremente con desenlaces relevantes para el paciente (8).

  

Concluyendo…

 

Un nuevo estudio publicado puede ser “convertido en un arma” si el lector no es cuidadoso. La tergiversación de los datos por los autores primarios, la malinterpretación de los lectores, o la aplicación incorrecta por los médicos y desarrolladores de guías de práctica pueden afectar de manera negativa los desenlaces de los pacientes.

Ten en cuenta que las afirmaciones realizadas sobre los tratamientos pueden estar basadas solamente en evidencia indirecta. Por ejemplo, un medicamento puede haber mostrado un impacto en algún desenlace sustituto, aunque esto pueda sugerir que el tratamiento podría tener algún impacto benéfico en desenlaces importantes en el mundo real, esto no lo demuestra.

Es importante recordar que es posible que los tratamientos que en teoría deberían funcionar, no funcionen en la práctica y puede incluso que resulten ser dañinos.  Una explicación teórica de cómo o el porqué un tratamiento funciona no es –por sí misma- prueba de que funcione o que sea seguro. Finalmente, necesitamos poner a prueba las afirmaciones teóricas de cómo funcionan los tratamientos. De manera que no deberíamos asumir que las afirmaciones acerca de los tratamientos que están basadas en explicaciones de cómo el tratamiento debería funcionar son correctas a menos que exista evidencia de buena calidad que respalde dichas afirmaciones.

Autor original: Cole Wayant.

Traducción al español: Sergio Jacob Sánchez Villaseca y Luz Angélica García Macías.

Referencias

 

1) Goldacre, Ben. “Omega-3 Lesson: Not so Much Brain Boost as Fishy Research.” The Guardian 5 June 2010. Online.

2) Huntingford CA. Confusion over benefits of hormone replacement therapy. Lancet 2004;363:332.

3) Kirby, A., A. Woodward, S. Jackson, Y. Wang, and M. A. Crawford. 2010. “A DoubleBlind, Placebo-Controlled Study Investigating the Effects of Omega-3 Supplementation in Children Aged 8-10 Years from a Mainstream School Population.” Research in Developmental Disabilities 31 (3): 718–30.

4) Widenhorn-Müller, Katharina, Simone Schwanda, Elke Scholz, Manfred Spitzer, and Harald Bode. 2014. “Effect of Supplementation with Long-Chain ω-3 Polyunsaturated Fatty Acids on Behavior and Cognition in Children with Attention Deficit/hyperactivity Disorder (ADHD): A Randomized Placebo-Controlled Intervention Trial.” Prostaglandins, Leukotrienes, and Essential Fatty Acids 91 (1-2): 49–60.

5) Boardman HMP, Hartley L, Eisinga A, Main C, Roqué i Figuls M, Bonfill Cosp X, Gabriel Sanchez R, Knight B. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD002229. DOI: 10.1002/14651858.CD002229.

6) Clarke TC, Black LI, Stussman BJ, Barnes PM, Nahin RL. Trends in the use of complementary health approaches among adults: United States, 2002–2012. National health statistics reports; no 79. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2015.

7) Institute for Quality and Efficiency in Health Care. “Can measurements show if a treatment works?” Published: September 8, 2016. Accessed: August 3, 2017. Online.

8) Prasad, Vinay, Chul Kim, Mauricio Burotto, and Andrae Vandross. 2015. “The Strength of Association Between Surrogate End Points and Survival in Oncology: A Systematic Review of Trial-Level Meta-Analyses.” JAMA Internal Medicine 175 (8): 1389–98.

9) https://www.students4bestevidence.net/explanations-treatments-work-can-wrong/