Medicina con sentido común

 

Muchos tratamientos ampliamente usados han estado en el medio por años, sin que estos hayan sido alguna vez evaluados rigurosamente para su uso presente. ¿Qué omite esta aproximación? Omite el daño que el tratamiento pueda producir y del cual nunca nos habíamos dado cuenta, o siquiera nos habíamos molestado en buscar. Si un tratamiento ha estado alrededor por tanto tiempo y nadie se había dado cuenta de ningún efecto adverso serio, entonces las personas pueden asumir que no hay ninguno. Además, un tratamiento que ha sido usado por un tiempo largo bien puede ser seguro, pero ¿Sabemos realmente si es efectivo? ¿O solo creemos que es efectivo porque está bien establecido?

Cada tratamiento debería ser evaluado con una investigación rigurosa y en revisiones sistemáticas de toda la evidencia relevante. Hay muchas lecciones de pasado que enfatizan esto. Ya nos hemos referido a fármacos antiarrítmicos en pacientes con ataque cardíaco, el Dr. Spock y el Dietilestilbetrol (Ver blog 1.1 “Los tratamientos pueden dañar”). A continuación, hay dos ejemplos más de la práctica no basada en la evidencia, y sus consecuencias.

Ejemplo 1: Terapia de reemplazo hormonal (TRH)

 

En mujeres que atraviesan la menopausia, la TRH es efectiva en reducir los sofocos o bochornos que comúnmente se experimentan. Hay evidencia de que esta terapia también puede ayudar a prevenir la osteoporosis (adelgazamiento de huesos).

Después de la introducción de la TRH, más y más efectos benéficos le fueron atribuidos a la extensión en su uso. Por ejemplo, a la TRH se le atribuyó prevenir ataques cardíacos y eventos cerebrovasculares, ambos potencialmente mortales o severamente incapacitantes. En el pasado, debido a estas atribuciones, millones de mujeres -aconsejadas por sus doctores- comenzaron a usar esta terapia por más tiempo del que debían. La evidencia bajo esta atribución fue muy poco sólida, pero tomó años para que esto fuera destacado y aceptado en la comunidad médica debido al amplio uso de TRH y su aparente seguridad.

Tomando los ataques cardíacos. Por más de 20 años, a las mujeres se les fue dicho que la TRH iban a reducir el riesgo de padecerlos. Esto basado en los resultados de estudios sesgados y pobremente dirigidos. En 1997 hubo una advertencia de que este consejo podría estar equivocado: investigadores de Finlandia y el Reino Unido revisaron sistemáticamente los resultados de estudios bien dirigidos [1]. Ellos encontraron que lejos de reducir este riesgo de enfermedades cardiacas, esta terapia podría realmente aumentarlo. Incluso después de la publicación de esta revisión, algunos comentaristas prominentes descartaron esta conclusión. Sin embargo, la asociación entre la terapia y la mayor cantidad de ataques cardíacos desde entonces ha sido fuertemente demostrada en dos ensayos clínicos grandes y bien dirigidos.

Si se hubieran evaluado apropiadamente los efectos de la TRH cuando recién fue introducido, y monitorizado a lo largo de su uso, las mujeres no hubieran sido mal informadas. Para hacer esto peor, ahora sabemos que esta terapia aumenta tanto el riesgo de eventos cerebrovasculares y el riesgo de desarrollar cáncer de mama [2].

La TRH continúa siendo recomendada como tratamiento para mujeres con síntomas menopáusicos [3]. Sin embargo, es trágico que esto fuera fuertemente promovido como una opción para reducir ataques cardíacos y eventos cerebrovasculares. Aunque el aumento de probabilidad en estas condiciones serias es modesto, el número total de mujeres afectadas es grande simplemente porque la TRH había sido tan ampliamente prescrito para mujeres a largo plazo. Así que es probable que haya miles de mujeres cuyas vidas fueron truncadas por esta mala información.

Ejemplo 2: Aceite de Onagra para el eczema 

 

Incluso si los tratamientos inadecuadamente evaluados no matan o hacen daño, ellos pueden malgastar dinero. El eczema es una molestia cutánea estresante que afecta niños y adultos. Las lesiones cutáneas son poco estéticas y producen mucha comezón. Aunque el uso de cremas esteroideas puede ayudar, se suscitaron preocupaciones sobre los efectos secundarios como decoloración o adelgazamiento cutáneo. En 1980’s un extracto de planta natural -aceite de onagra- surgió como una posible alternativa a los esteroides, con menores efectos secundarios [4].

El aceite de onagra contiene un ácido graso esencial llamado ácido gamma-linoleico (AGL) y hay razones posibles por las que usarlo. Un indicio, por ejemplo, fue que la manera en que el AGL era metabolizada en el cuerpo estaba alterada en pacientes con eczema y esto podría contribuir a desarrollar la enfermedad. Asi que teóricamente, dar suplementos de AGL podría ayudar. El aceite de borraja contiene incluso mayores cantidades de AGL y este fue recomendado para el eczema. El AGL se creía ser seguro, pero, ¿Realmente era efectivo?

Numerosos estudios fueron hechos para descubrirlo, pero estos dieron resultados conflictivos, y la evidencia publicada fue influenciada fuertemente por estudios que fueron patrocinados por compañías que hacían los suplementos. En 1995, el Departamento de Salud en el Reino Unido le pidió a investigadores quienes no estaban asociados con los productores de aceite de Onagra, revisar 20 estudios publicados y no publicados. No se encontró evidencia de beneficio [5].

El Departamento jamás hizo público el reporte porque los productores del fármaco objetaron. Pero 5 años después otra revisión sistemática del aceite de Onagra y Aceite de Borraja fueron dirigidos por los mismos investigadores. En este tiempo fue publicado, y mostró que en los estudios más grandes y más completos del AGL no había evidencia convincente que los tratamientos fueran de ayuda.

A pesar de esto, el AGL no fue abandonado, y los investigadores estaban seguros que aún había un asunto sin resolver. Creían que el AGL tal vez funcionaba, pero solo en altas dosis. En 2003 incluso esta afirmación fue criticada por una prueba cuidadosamente dirigida [6].

Por el tiempo en que estos resultados fueron publicados, la Agencia de Control de Medicamentos del Reino Unido (después denominado la Agencia Reguladora de Medicinas y productos para el cuidado de la salud) ya tenía (por lo menos) en octubre de 2002, retiradas las licencias a los productos de las dos mayores preparaciones de aceite de Onagra ya que no había evidencia de algún efecto.

Sin embargo, desde entonces no han surgido preocupaciones sobre su seguridad, el aceite de onagra sigue siendo ampliamente disponible en los mostradores como “suplementos dietéticos” para varias condiciones, a alto precio. A pesar de su uso para el eczema, las afirmaciones de su efectividad son expresadas en términos vagos como “personas con eczema pueden encontrar alivio”, “puede ser útil” y “tiene ciertas propiedades medicinales que pueden actuar como anti inflamatorio para condiciones como el eczema”.

Conclusión

 

Estos ejemplos demuestran las consecuencias de usar tratamientos que no tienen apoyo en la evidencia, pero continúan siendo usados principalmente porque llevan en el medio mucho tiempo. Necesitamos evitar esto por varias razones: primero y principal, el daño potencial no es claro. Además, se desperdician recursos y puede aumentar las esperanzas de los individuos de manera injustificada.

Cuando se prescribe un tratamiento o se recibe un tratamiento, debemos siempre esforzarnos en establecer una base terapéutica basada en la evidencia. La práctica común no siempre se basa en la evidencia y esto muchas veces ha probado ser fatal. No podemos simplemente asumir que un tratamiento es seguro o efectivo solo porque se ha usado por mucho tiempo. Estar consciente -y oponerse- a este problema es algo de lo que pacientes y profesionales de la salud deben responsabilizarse.

  • Autor original: John Castle
  • Traducción: Ulises Ivan Martinez Tolentino y Leonardo Perales

Referencias

 

  1. [1] Hemminki E, McPherson K. Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. BMJ 1997;315:149-53.
  2. [2] Anonymous. HRT: update on the risk of breast cancer and long-term safety. Current Problems in Pharmacovigilance 2003;29:1-3. Citing results of Women’s Health Initiative randomized controlled trial (JAMA 2003;289:3243-53) and Million Women Study (Lancet 2003;362:419-27).
  3. [3] Roberts H. Hormone replacement therapy comes full circle. BMJ 2007;335:219-20.
  4. [4] Williams HC. Evening primrose oil for atopic dermatitis: time to say goodnight (editorial). BMJ 2003;327:1358-9.
  5. [5] Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review of treatment for atopic eczema. Health Technology Assessment 2000;4(37):1-191.
  6. [6] Takwale A, Tan E, Agarwal S, et al. Efficacy and tolerability of borage oil in adults and children with atopic eczema: randomised, double blind, placebo controlled, parallel group trial. BMJ 2003;327:1385-7.
  7. Castle J. common-practice-is-not-always-evidence-based [Internet]. Students 4 Best Evidence. 2018 [cited 4 June 2018]. Available from: https://www.students4bestevidence.net/common-practice-is-not-always-evidence-based/