“En búsqueda de la verdad”

Colunga Lozano Luis Enrique

Medicina Interna/Medicina del Enfermo en Estado Critico

Universidad de Guadalajara

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE.

  1. Conocer la estructura “PICO” para la realización de preguntas clínicas.
  2. Comprender particularidades relacionadas con su realización.
  3. Identificar escenarios clínicos para su aplicabilidad.

INTRODUCCIÓN

La estructura PICO se emplea en la práctica de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) con el propósito de realizar preguntas dirigidas, reproducibles y contestables. El objetivo del presente tutorial es brindar al lector instrucciones, tips y algunos datos más para la formulación de preguntas clínicas con base a la estructura PICO.

“En búsqueda de la verdad”, ¿Qué es la verdad?

Según la Real Academia de la Lengua Española, la definición de la palabra verdad cuenta con diferentes características, es una “propiedad que tiene una cosa para mantenerse siempre la misma, sin mutación alguna” “Juicio o proposición que no se puede negar racionalmente” “Veraz”, “Realidad” entre otras interpretaciones. En el ámbito clínico, nosotros utilizamos “evidencia” como un subrogado de la “verdad”, con el objetivo de tomar decisiones relacionadas a nuestra práctica clínica; por desgracia, estas “evidencias” pueden variar en su confiabilidad, dependiendo de su origen (situación que se discutirá en otra entrada de este blog).

Las preguntas dirigidas son parte de la MBE, pero ¿qué es la MBE? Lograríamos definirla utilizando diferentes palabras (desde su creación ha sido problemático), podríamos usar términos como “disciplina”, “rama”, etcétera.  Algo es conciso y claro, el  emplear tres esferas para la atención de los pacientes.

La mejor evidencia científica“, “La experiencia del clínico” y “Los valores y preferencias de los pacientes“.

Si decidiéramos convertirnos en profesionistas que utilizan un abordaje de MBE, necesitamos aprender habilidades correspondientes, las cuales, involucran desde la búsqueda de información, su análisis y aplicación de manera individual al contexto clínico de nuestros pacientes (Figura 1).

ESTRUCTURA PICO

El primer paso para resolver un problema es identificarlo; partiendo de este principio, el realizar una pregunta clara, precisa y reproducible es primordial. La estructura PICO es un acrónimo que delimita el enfoque de nuestra duda, lo que facilitará los procesos sucesivos (¿qué voy a buscar?, ¿cómo lo voy a buscar? ¿Dónde lo voy a buscar?).

Escenario Clínico

Al iniciar la visita médica en el servicio de urgencias adultos, encontramos un paciente con enfermedad renal crónica en estadio II, el cual, acaba de ser diagnosticado con infarto agudo al miocardio, candidato a cateterismo cardiaco. Durante el cateterismo, el paciente será sometido a la administración de medio de contraste y nos preocupa que desarrolle nefrotoxicidad. Al terminar de revisar al paciente, el médico tratante pregunta ¿qué tan efectiva es la N-Acetilcisteína en esta clase de pacientes? ¿Cómo generarían la pregunta?

Opción 1.

P Pacientes sometidos a cateterismo cardiaco.
I N-Acetilcisteína.
C No administración.
O Nefrotoxicidad inducida por el medio de contraste.

En este ejemplo, la población de estudio se encuentra pobremente descrita; si proseguimos con las demás pasos, nos brindará demasiada información sin poder responder nuestra duda clínica.

Opción 2.

P Pacientes sometidos a cateterismo cardiaco, con enfermedad renal crónica.
I N -Acetilcisteina.
C No administración.
O Nefrotoxicidad inducida por el medio de contraste.

Por el solo hecho de agregar el dato sobre la descripción del paciente, reducimos de manera importante los resultados a obtener, generando una pregunta clínica adecuada.

OJO: Hay que tener en cuenta que si hacemos demasiado exacta la búsqueda de información, puede que no exista el detalle exacto que buscamos. Tenemos que encontrar un balance entre la simplicidad y la complejidad de la pregunta, lo cual se va forjando con la práctica.

Opción 3.

P Paciente masculino, hispano, sometido a cateterismo cardiaco, con enfermedad renal crónica estadio II, con edad entre 60 a 70 años.
I N-Acetilcisteina.
C No administración.
O Nefrotoxicidad inducida por el medio de contraste.

Al final del ejercicio la pregunta clínica queda de la siguiente manera.

En pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a cateterismo cardiaco ¿cuál es la efectividad de la N-Acetilcisteina para prevenir, la nefrotoxicidad inducida por el medio de contraste?

DIFERENTES TIPOS DE PREGUNTAS

En el ejemplo anterior se evalúa una pregunta sobre tratamiento. Al momento de plantear una pregunta clínica dirigida, tomar en cuenta la duda a resolver nos ayudará a su formulación y facilitará el proceso de búsqueda.  Existen diferentes tipos de problemas clínicos a los cuales podríamos dirigir nuestros cuestionamientos, a continuación mencionaremos algunos ejemplos:

  1. Hallazgos clínicos:
  2. Etiología.
  3. Diagnóstico diferencial.
  4. Pronóstico.
  5. Tratamiento
  6. Prevención.
  7. Costo-Efectividad.
  8. Calidad de vida.

Los problemas clínicos anteriores pueden englobarse en cuatro tipos de preguntas: tratamiento, diagnostico, pronostico y daño. A continuación se mencionara como estructurar las preguntas, además de brindar ejemplos.

Tipo de pregunta Sintaxis Ejemplo
Tratamiento. En pacientes con P (enfermedad o problema), ¿qué tan efectivo es I (intervención) en prevenir O (desenlace)? En pacientes con endocarditis bacteriana de válvula nativa, ¿qué tan efectivo es el tratamiento quirúrgico temprano para prevenir eventos embolicos?
*Diagnóstico. En pacientes con P (enfermedad o problema), ¿qué tan preciso es I (intervención), en diagnosticar O (desenlace) En pacientes con anemia hipocrómica microcítica, ¿qué tan preciso es la ferritina para el diagnostico de anemia ferropénica?
Daño. En paciente con P (enfermedad o problema), ¿qué tanto favorece I (intervención), en el desarrollo de O (desenlace). En pacientes con hemorroides, ¿qué tanto favorece el comer alimentos picantes el desarrollo de hemorragia hemorroidal?
Pronóstico. En paciente con P (enfermedad o problema), qué tanto la I (intervención), aumenta el riesgo de O (desenlace).

En paciente con P (enfermedad), ¿qué tan grande es el riesgo de desarrollar O (desenlace)?

En pacientes con Demencia, ¿qué tanto aumenta la mortalidad cardiovascular el uso de anti psicóticos?

En pacientes con Diabetes Mellitus no controlada, ¿cuál es su morbilidad en los próximos 5 años?

* Diagnostico: Al realizar una pregunta de diagnostico, tenemos que considerar que la población a la que se dirige la pregunta, es una población son sospecha diagnostica, Ej. Pacientes con disnea en el servicio de urgencias, pacientes con pancreatitis sin etiología determinada. OJO: Si planteamos la pregunta con un diagnostico establecido, no tendría sentido realizar la búsqueda, debido a que “ya sabemos el diagnostico

Durante nuestra práctica profesional nos podemos enfrentar a múltiples dudas, respecto a diferentes situaciones (texto anterior), nuestro deber es priorizar las preguntas.

Se contemplan 4 factores para tomar estas decisiones.

  1. ¿Qué pregunta es más importante para el bienestar del paciente?
    1. Tomando en cuenta la perspectiva del paciente.
  2. ¿Qué pregunta es más accesible a responder en el tiempo disponible?
  3. ¿Qué pregunta beneficiará más nuestra práctica clínica?
  4. ¿Qué pregunta es más interesante para ti?

Como podrán darse cuenta, el orden para la resolución de las preguntas clínicas parte de los valores y preferencias de los pacientes, dejando al final la curiosidad del clínico.

¡A PRACTICAR!

Bibliografía .

  • Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ, editors. Users’ guides to the medical literature: a manual for evidence-based clinical practice. Chicago, IL: AMA press; 2014 Feb 1.
  • Sharon E. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach it. Churchill Livingstone Elsevier; 2010.
  • Cuello-Garcia CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia, Fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. 1ra ed. Paramericana;2015.